Dr. Raffaele Scialla Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Dr. Raffaele Scialla   Specialista in Ortopedia e Traumatologia

Informazioni per i pazienti

LA PROTESI TOTALE DI ANCA PER VIA ANTERIORE MININVASIVA


La via anteriore miniinvasiva nell’intervento di sostituzione protesica dell’anca è un accesso che prevede un vero risparmio tissutale, essendo una via del tutto anatomica che NON prevede a differenza di TUTTI gli altri approcci chirurgici alcuna disinserzione muscolo tendinea.

Nel classico approccio postero laterale (il più diffuso) oltre alla dissezione longitudinale del grande gluteo, vengono disinseriti gli extrarotatori brevi (il piriforme ed il tendine congiunto costituito dal gemello superiore, otturatore interno e gemello inferiore) e una sezione parziale del muscolo quadrato del femore che vengono spesso reinseriti con  punti transossei. Nell’approccio laterale diretto viene disinserito  una porzione corrispondente a circa due terzi del gluteo medio, un  terzo del piccolo gluteo ( che costituiscono il cosidetto “deltoide” dell’anca costituendo il più efficace meccanismo abduttorio) e una porzione del vasto laterale che poi vengono di norma reiseriti. Nella via anteriore si sfrutta lo spazio intermuscolare tra sartorio e tensore della fascia lata più superficialmente e tra quest’ultimo e retto anteriore più profondamente. Viene parzialmente disinserito il capo riflesso del tendine del retto anteriore che si inserisce sulla capsula anteriore e che ha funzione prevalentemente propriocettiva e di tensione della capsula articolare che comunque viene parzialmente sacrificata anche negli altri approcci.

Pertanto non si colloca, a mio avviso, nella chirurgica minivasiva intesa, anche da molti chirughi, come ridotta “incisione cutanea” senza un reale rispetto e risparmio dei tessuti. Quindi non un’intervento MIS (minimal Invasive surgery) ma un più moderno intervento TSS (Tissue Sparing Surgery).

La via anteriore conosciuta e descritta dagli anglosassoni con l’acronimo AIS ( Anterior Intermuscolar Surgery) rende possibile un vero risparmio (“ sparing “ ) dei tessuti che, associato ai più recenti design protesici e tecniche di impianto che sono in grado di preservare il patrimonio osseo del paziente, permette di effettuare una chirurgica che sia realmente mininvasiva.

Ormai in letteratura è ampiamente documentata che l’intervento di impianto di protesi di anca effettuata per via anteriore è associata ad una significativa riduzione del sanguinamento post-operatorio, minor dolore e   una più rapida ripresa funzionale e comunque una significativa riduzione del rischio di lussazione della protesi dato che rimangono integre le strutture posteriori dell’anca.

Oggi diversamente da alcuni anni fa, le aspettative dei pazienti sono cambiate, come sono cambiate le richieste funzionali dei pazienti anche tra i più anziani e l’obbiettivo dell’intervento di sostituzione protesica non è più  volto alla eliminazione del dolore, ma al ripristino delle condizioni sociali e relazionali ottimali di un paziente che è sempre più attivo e autosufficiente.

Tale approccio chirurgico si va, via via, diffondendo tra chi si occupa di chirurgia dell’anca, tuttavia va sottolineato che la curva di apprendimento di tale approccio è sensibilmente più lunga che per gli altri, ed è necessario una corretta selezione del paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico. In particolare l’intervento presenta controindicazioni relative ( cioè è più difficoltoso) in pazienti con anca vara, con anca protrusa, o con eccessiva rappresentazione muscolare piuttosto che un eccessivo peso corporeo e nei pazienti con displasia grave (Crowe 2 e 3).

INFILTRAZIONE ECOGUIDATA ALL'ANCA

 

L’infiltrazione di acido ialuronico  e più recentemente di PRP (Plasma Arricchito/ Platelet Riched Plasma ottenuto dal sangue del paziente opportunamente centrifugato e preparato che contiene una concentrazione di 4/6 volte le piastrine e fattori di crescita rispetto al sangue) rappresenta una procedura affidabile, riproducibile ed efficace nel trattamento delle patologia artrosica iniziale o moderata delle articolazioni. L'acido ialuronico ha potere viscosupplementante, cioè ripristina le proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale oltre che di tipo biologico essendo in grado di stimolare l'attività anabolica del condrocita.  Il PRP pur avendo minor capacità viscosupplementante, in virtù della concentrazione di fattori di crescita, ha un'attività biologica molto più spiccata favorendo anche la produzione di liquido sinoviale.     

Rispetto alle altre articolazioni l’anca è più difficile da infiltrare  a causa delle caratteristiche anatomiche e della vicinanza di strutture vascolari e nervose senza l’ausilio dell’ecografia che permette di valutare il corretto posizionamento dell’ago nello spazio articolare e quindi del farmaco iniettato.

La procedura viene effettuata in sterilità con l'ausilio dell'ecografo.  Dura alcuni minuti con pressoché immediata ripresa delle attività quotidiane. E’ efficace nel 90% dei pazienti in cui è indicato tale trattamento, cioè in pazienti con artrosi iniziale o moderata.

Può tuttavia essere utilizzata, seppur con minore efficacia, anche in quei pazienti con artrosi severa che per scelta o per controindicazione non possono sottoporsi ad intervento chirurgico di sostituzione protesica . In questi pazienti questa porcedura permette una riduzione statisticamente rilevante dell’utilizzo di farmaci antidolorifici e/o antiinfiammatori.

Attraverso tale procedura può essere eseguita un'artrocentesi in caso di versamento nell'articolazione dell'anca come visionato ne lfilmato sottostante

infiltrazione acido ialuronico anca ecoguidata

INFILTRAZIONE ECOGUIDATA ALL'ANCA

artrocentesi di anca

ARTROCENTESI ANCA

LA TENDINOPATIA CALCIFICA DI SPALLA



La tendinopatia calcifica di spalla è una patologia tipica del giovane adulto in età lavorativa, più frequente nel sesso femminile, e in pazienti dediti ad attività lavorativa sedentaria. Una calcificazione sembrerebbe presente in circa il 10 % dei pazienti con dolore di spalla ed è individuabile come reperto occasionale in circa il 20% dei pazienti asintomatici per dolore di spalla che eseguono un’indagine radiografica.
E’ rappresentata da un deposito di calcio in uno dei tendini della spalla che costituiscono la cosiddetta cuffia dei rotatori. Il tendine più frequentemente colpito è il sovraspinoso (oltre l’80% dei casi), seguito in ordine di frequenza da infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. La patogenesi e l’eziologia non sono ancora del tutto chiare. Tuttavia, la patogenesi sarebbe legata alla “metaplasia calcifica” in seguito alla quale le cellule tendinee si trasformano in cellule produttrici di calcio. Tra le cause che sono state, nel corso de tempo, indicate quali responsabili della metaplasia calcifica delle cellule tendinee sono la degenerazione, ipovascolarizzazione della cuffia, il sovraccarico funzionale.

 

La maggior parte degli autori sono concordi a riconoscere nel corso della patologia alcune precisi fasi: la fase I della metaplasia, la fase II “formativa”, asintomatica e di durata variabile, la fase III di “ riassorbimento”, acuta ed infine la fase di ricostituzione del tendine.

Nella prima e nella seconda fase , quindi di formazione,  di durata variabile non è presente un corredo sintomatologico importante o  è associata a minima sintomatologia per lo più aspecifica, tanto che in questa fase il reperto radiologico è per lo più occasionale. Nella fase formativa possono formarsi calcificazioni di dimensioni variabili, fino a dimensioni consistenti che possono determinare una sintomatologia sfumata da impingment. Durante la fase di stato tuttavia i sintomi possono gradatamente aumentare, determinando un dolore localizzato che il paziente di solito descrive come un

dolore in corrispondenza della faccia anteriore o laterale della spalla, che non si irradia oltre il gomito e non si estende al collo. Il dolore si acuisce durante il sollevamento del braccio e può essere presente anche di notte. Generalmente la mobilità della spalla è ridotta.

La fase riassorbitiva o acuta invece è caratterizzata dall’improvvisa insorgenza di un dolore severo e a carattere ingravescente, tanto da impedire al paziente la mobilità della spalla, e da indurre uno stato di prostrazione generale. Solitamente la durata di questa fase è abbastanza contenuta nell’ordine di alcuni giorni o settimane. Il trattamento dipende dalla fase del ciclo evolutivo. Nella fase di formazione, se il dolore non è particolarmente intenso si può intraprendere un trattamento conservativo con terapia medica e successivamente fisioterapica. Nella fase riassorbitiva il paziente può essere sottoposto ad infiltrazione con una o due infiltrazioni di cortisonico. Se questo fallisce, e comunque in qualsiasi fase può essere effettuato il trattamento di litotrissia percutanea.

L’effettiva fattibilità di tale trattamento è condizionata, in effetti, dalle caratteristiche ecografiche della calcificazione. Una calcificazione “dura”, quindi compatta con cono d’ombra è difficile da trattare con questa procedura. Queste calcificazioni sono generalmente associate a dolore di livello medio ma con elevata limitazione funzionale.
Le calcificazioni meno compatte, non presentano cono d’ombra ecografico e sono via via più fluide ed il loro contenuto assomiglia alla pasta dentifricia.
Queste calcificazioni corrispondono alle fasi iniziali del riassorbimento in cui il dolore è molto violento e l’impotenza funzionale è pressoché assoluta.

Questa procedura prevede sotto guida ecografica, previa preparazione di un campo sterile, la localizzazione ecografica della calcificazione.

Una volta localizzata la calcificazione, viene indotta l’anestesia locale, introducendo anestetico locale in prossimità della calcificazione,  della borsa subacromiale e della cute. Dopo alcuni minuti viene introdotto un ago di dimensioni adeguate all’interno della calcificazione sempre sotto guida ecografica e successivamente un secondo ago opportunamente posizionato. Il posizionamento è diverso in funzione della forma e localizzazione della calcificazione.

Attraverso il primo ago viene introdotta soluzione salina attraverso una siringa all’interno della calcificazione con una determinata pressione in modo da “frammentare” la calcificazione che , a contatto con la soluzione  salina inizia a sciogliersi e viene espulso attraverso l’altro o gli altri aghi, opportunamente posizionati all’interno della calcificazione affinché si realizzi “il circolo”.

La procedura viene eseguita fino alla completa scomparsa ecografica della calcificazione.

La procedura ha una durata media di 30 minuti ed è una procedura ambulatoriale.

Deve, di norma, essere associato, nei giorni successivi, un protocollo riabilitativo.

 

litotrissia percutanea spalla

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